韩某，女，41岁，哈尔滨人，以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医大夫，检查详尽，诊断肝硬化已确切无疑。但*疸指数、胆红素皆无异常，皮肤、巩膜皆无*染。其人面色黧黑，肝脾肿大，常有胸胁窜痛，曾经多年服中西药不效，特来京求治。初与疏肝和血药不效。后见其内衣领*染，细问乃知其患病以来不断汗出恶风，内衣每日更换，每日*染，伴见腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，舌苔白腻，脉沉细。《经方传真胡希恕经方理论与实践》
西医诊断：肝硬化
中医诊断：*疸
病机：表虚湿盛
治法：益气固表、利湿祛*
处方：桂枝加*芪汤
桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，
生姜10克，大枣4枚，生*芪10克。
嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。
上药服3剂，汗出身疼减，服6剂汗止，能自己走路。继依证治肝，逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告之仍如常人。
按：
*芪，味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癫疾……补虚”。从所主来看，均属肌肤间病，也可知补虚主要是补表气的不足，故若表气虚衰、邪留肌肤不去，为湿、为水、为*汗以及上述诸病，均有用本药的机会。加于桂枝汤中，更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。
本例是肝硬化并见*汗之证，*汗不去，则肝病长期治疗不效，当把*汗治愈后，再治肝病，则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。又此案是*汗的正证、正治，对其变证、变治也当熟悉。还应注意，本案虽是肝病、*汗并见，但*疸指数、胆红素等皆无异常，*汗之*的原因，有待进一步研究。
原方剂量与用法：
桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，*芪二两
右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。
《金匮要略》原文：
*汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为*汗，桂枝加*芪汤主之。
诸病*家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加*芪汤主之。
注解：
《医方考》：“客者除之，故用桂枝之辛甘，以解肌表之邪；泄者收之，故用芍药之酸寒，以敛营中之液；虚以受邪，故用*芪之甘温，以实在表之气；辛甘发散为阳，故生姜、甘草可为桂枝之佐；乃大枣者，和脾益胃之物也”，桂枝加*芪汤具有调和营卫、行阳散邪之效。《金匮要略方义》：“以桂枝汤微解其表，和其营卫，使在表之湿随汗而解。表虚之人，虽取微汗，犹恐重伤其表，故少佐*芪以实表，使之汗不伤正，补不留邪，此正为寓补于散，扶正祛邪之妙用。同时，*芪与桂枝、生姜配伍，尤有化气行水之功”。
《胡希恕讲金匮》：
如果身子沉，身子沉说明什么呢？停湿、停水嘛。汗出已，出完汗之后，这个水能去一部分，人就感觉轻快，这说明他有水气。这个*汗他老出汗嘛，出完汗较为好一些似的，其实说明他身上有水气。久久必身瞤，*汗是虚，虚他常气上冲，气上冲有水气，身上一定要动的，肉一定要瞤的，就像我们前头讲的四肢聂聂动是一个道理，没有气冲他不会。
瞤即胸中痛，一瞤就是有气上冲了。气一上冲，胸中一定要痛的，气上冲于上嘛。这个*汗病有几个重点，一是出汗，一是发热，一个身肿痛，这是三大证候，所以他是一条条的分析，这非常的好。
又从腰以上必汗出，下无汗，由于气上冲，这个水气也随着气上冲，所以上边出汗，下边没有汗。腰髋弛痛，这个水气往下边厉害，冲到腰髋，髋就是胯，外边这个胯，这个地方就又没力气、又疼，弛疼，弛是松弛的弛。如有物在皮中状，老觉得从腰髋以下这个部位里头像是有虫子爬似的，为什么呢，这就是水气，就是因为虚而水气占据不去，就是这么一种病。
要是更厉害的话，剧者不能食，由于气往上冲，里头又有寒水、湿气，那么他就不能吃东西。身疼重，身既疼也重，它有表证所以疼，疼是营卫不利，重就是有水。烦躁，小便不利，此为*汗，在这来个总结，上边这种情况就是*汗的正证。桂枝加*耆汤主之，这是正治。
诸病*家啊，但利其小便，所以*家所得，从湿得之，大致都小便不利，依法但当利其小便。但是假令脉浮，他有表证，那就当以汗解之。那么他用桂枝加*耆汤。是在桂枝汤的基础上，有这种发*、脉浮、发热、恶风、自汗出这一类的发*证，有这种表证，就是中风型的这种在表的发*，我们可以用这个方子。假若没有汗，那么还用麻*连翘赤小豆，这个书没提，这个《伤寒论》提了，这可以联系起来。
我们在临床上讲，假若遇到表证的*疸，就是发热、怕冷、头痛等等的这种情况，那么有的有这个桂枝汤证的这种情况，就是太阳中风这个病型，可以用桂枝加*耆，可见*耆这个药它是去*。假设要是无汗的那个，用麻*连翘赤小豆汤，那也得用麻*剂，麻*连翘赤小豆汤在《伤寒论》有，回去可以看一看。
但是在表证时候的*疸很少见，但是治疗呢要知道，这个不多见，到咱们的时候大概那个表证都过去了，这些年我还没遇到表证的*疸。一般*疸都是像我们说的茵陈蒿汤、栀子大*汤啊，虽然他是泄下剂，也利小便，栀子这个药就是利小便，古人研究栀子说是这个，它一方面下小肠之火、心之火，一方面也利小便，所以它下火解烦。
其他论述：
《金匮要略》中论及*汗病之证治方药者共两则，一则桂枝加*芪汤，二则芪芍桂酒汤，其在病机、治疗理法方面略有不同
结合上述*汗病之基础病机，即可推知*汗病可由脾胃虚弱、运化失司导致津血化生不足，表虚复受风、湿等邪气之侵袭演化而成；共见里虚水饮、水湿困表等基础病机。
而里虚所导致的津亏血弱、腠理疏松致使易受外邪之侵袭，治疗以桂枝加*芪汤类方为主。
水湿困表所导致的津液输布不利、卫阳郁遏致使易化热伤津，形成津血凝滞，甚则病发痈脓，治疗以芪芍桂酒汤为主。
[1]瞿溢谦,刘雨佳,曹灵勇,林树元.基于*汗理法探讨芪芍桂酒汤治疗杂病[J].中华中医药杂志,,35(07):-.
今日思考医案：
刘某，女，61岁，年6月7日初诊。年因左卵巢癌手术将子宫卵巢大网膜切除，经放化疗、热疗后继服中药治疗。现两髂以下肿胀，下肢清冷，皮肤暗紫，两足踝足底疼痛，左侧更重，左下腹痛，怕热汗多，口干，大便干结，舌苔*薄腻、质黯红，脉细滑。春节期间鼻红赤脱皮，两足浮肿。患糖尿病10余年，近来用胰岛素治疗控制。查FBG7.8mmolL，CA：U/ml，MRI示"腹主动脉左旁、右髂血管旁淋巴结肿大较前有增大"。医院内分泌科，查有深静脉血栓，因血栓脱落引起肺梗塞，今年5月行下腔静脉滤器置入术。
答案见下期。
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