第二章
第二节局部望诊局部望诊又称分部望诊。局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对患者的某些局部进行深入、细致地观察，以测知病情的一种诊察方法。中医学认为人体是一个有机整体，机体通过经络与局部器官在生理上有着密切联系，故在病理变化时全身的病变可反映于相应的局部，局部的病变也可影响全身，故观察局部的异常变化，既可诊断局部相应具体疾病，也有助于了解整体的病变。
局部望诊的内容，包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴及皮肤等。
望头1.头形主要观察头的大小、外形和动态。头形的大小可以通过头围来衡量，测量时用卷尺从双眉上方，通过枕骨粗隆绕头一周。一般新生儿约34cm，6个月时约42cm，1周岁时约45cm，2周岁时约47cm，3周岁时约48.5cm，5岁以后接近成人。如果新生儿头围小于32cm，或3岁后仍小于45cm则为头形过小，如果新生儿头围大于37cm，则为头形过大。头围是测量脑和颅骨的重要指标，也可用来判断婴儿的某些脑部疾病。
头大头颅增大，颅缝开裂，颜面较小，智力低下者，多因先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。
头小头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。
方颅前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，多因肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良所致，多见于佝偻病患儿。
2.动态头部不自觉地摇动而不能自制者，为头摇。无论成人或小儿，多见于肝风内动之兆。
3.囟门囟门是婴幼儿颅骨接合处尚未完全闭合所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，在出生后2～4个月闭合；前囟位于顶骨与额骨之间，呈菱形，在出生后12～18个月闭合，是临床观察的主要部位。
囟填即囟门突起。多属实证，多因热邪炽盛，或颅内水液停聚，或脑髓有病所致。小儿哭泣时囟门可暂时稍微突起，安静后即恢复正常。
囟陷即囟门凹陷。多属虚证，多因吐泻伤津，气血不足和先天肾精亏虚，脑髓失充所致。
但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。
等表现。
望发头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。
1.色泽发*干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后或慢性虚损患者；小儿头发稀疏*软，生长迟缓，多因先天不足，肾精亏损所致；青壮年白发，俗称“少白头”，若伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血所致；也见于先天禀赋所致者；小儿发结如穗，枯*无泽，兼面*肌瘦，腹大便溏者，常见于疳积病。
望面面部，指包括额部在内的颜面部。望面部应从色泽、形态入手，由于面部色泽已在望面色一节中讲述，此处重点观察颜面的形态异常。
1.面形异常面肿面部浮肿，皮色不变，多见于水肿病。颜面红肿，色如涂丹，焮热疼痛，为抱头火丹，多由风热火*上攻所致；头肿大如斗，面目肿盛，目不能开，为“大头瘟”，为天行时疫、*火上攻所致。
腮肿一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛者，为痄腮，因外感温*之邪所致，多见于儿童。若颐颌部肿胀疼痛，张口受限，伴有寒热者，为发颐，或称托腮痈，多发生于热病后期，因阳明热*上攻所致。
面削颧耸又称面脱。表现为面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷，因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，为失神的表现。
口眼歪斜口眼歪斜而不能闭合，又称“面瘫”“??僻”。若单见口眼??斜，患侧面肌弛缓，肌肤不仁，额纹消失，鼻唇沟变浅，口目不能合，不能皱眉鼓腮，口角下垂偏向健侧，名口僻，为风邪中络所致；若口歪兼半身不遂者，多为肝阳化风，风痰阻闭经络。
2.特殊面容惊恐貌面部呈惊悚恐惧表现，常因声、光、风、水等引发，多见于狂犬病。
苦笑貌面部肌肉痉挛，呈无可奈何的苦笑表现，多见于破伤风。
二、望五官眼、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》言：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”故观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑的常与变。其中望舌将另作专节论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈及咽喉等望诊内容。
1.目色正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明。异常改变有：目赤目赤若伴见肿痛，多属实热证。如全目赤肿，为肝经风热上攻；两眦赤痛，为心火上炎；白睛发红，为肺火；睑缘赤烂，为脾经湿热。
白睛发*为*疸的主要标志。多因湿热内壅或寒湿内困，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。
目眦淡白属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。
目胞色黑晦暗多属肾虚；目眶周围色黑，多因肾虚水泛，或寒湿下注所致；目眶色黑，伴肌肤甲错，多为瘀血内阻所致；睡眠欠佳也可见目眶发黑。
黑睛灰白混浊为目翳，属外障眼疾。若黑睛深层呈圆盘状翳障，障碍视力，为混睛障，多因邪*侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火旺等所致，常见于眼外伤及某些全身疾病；若小儿疳积日久也可见目生翳障，表现为目干夜盲，黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔等。
2.目形胞睑肿胀目胞浮肿，皮色不变或较光亮，是水肿病初起之征。胞睑红肿，若眼睑边缘起疖肿，状若麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破者，为针眼；若整个胞睑漫肿，红如涂丹，热如火灼，化脓溃破者，为眼丹。二者皆为风热*邪相搏客于胞睑，或脾胃蕴积热*，上攻于目，局部气血瘀滞所致。
眼窝凹陷见于吐泻之后，多因吐泻伤津所致；若见于久病重病患者，为脏腑精气衰竭，病属难治。
眼球突出眼突而喘，属肺胀，多因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；眼突颈肿，为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。
3.目态正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径为3～4mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有：。
所致的药物性瞳孔散大等。
目睛凝视患者两眼固定，转动不灵，固定前视者，称瞪目直视；固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动之征，常伴神昏、抽搐等症，属病重；或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证；瞪目直视还可见于瘿病。
嗜睡露睛指患者入睡后胞睑未闭合而睛珠外露。多因脾虚清阳不升，或津液大伤，胞睑失养，启闭失常所致，多见于脾胃虚衰或吐泻伤津的患儿。此外，睡时露睛也可见于正常人，俗称“羊眼”。
胞睑下垂又称睑废。指上睑下垂，难以抬举。分先天与后天两类。其中双眼上睑下垂者，多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，睑肌失养所致；单眼上睑下垂者，多因脾气虚衰，脉络失养，肌肉松弛所致，也可见于外伤。
1.耳之色泽润枯正常人表现为耳郭色泽红润，是气血充足的表现；耳郭焦黑干枯，多属肾精亏虚。
颜色耳郭淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多属肝胆湿热或热*上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的患者；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。
2.耳之形态耳郭厚大耳郭外形厚而大，属形盛，为肾气充足；耳郭肿大，伴见色红，为邪气实，多属少阳相火上攻。
耳郭瘦小耳郭瘦小而薄，属先天亏损，肾气不足；耳郭瘦削而干焦，为正气虚，多为肾精耗竭或肾阴不足；耳郭萎缩，为肾气竭绝。
耳轮甲错即耳轮肌肤甲错，多属久病血瘀。
3.耳内病变耳内流脓耳道内流出脓液，其色或*或青，其质或稠或稀，称为脓耳。有虚实之别，涉及肝胆肾三经。实证多因风热上扰或肝胆湿热所致；虚证多因肾阴虚损，虚火上炎所致。
耳道红肿耳道局部红肿疼痛，突起如椒目状为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致。
望鼻鼻居面部中央，为肺窍，亦为脾所主，与足阳明胃经亦有联系。望鼻可诊肺、脾、胃等脏腑的病变。鼻部望诊应注意观察色泽、形态及鼻内变化。
1.鼻之色泽润枯鼻端微*明润，见于新病为胃气未伤，属病势较轻；见于久病为胃气来复，属病势向愈。鼻端晦暗枯槁，为胃气已衰，属病重。
颜色鼻端色白，多为气血亏虚；色赤为肺脾蕴热；色青为阴寒腹痛；色*为有湿热。
2.鼻之形态鼻头肿胀若属红肿或生疮，并感疼痛，属邪热盛，常见于胃热或血热。若鼻及两颊、前额等部位皮色暗红或血络扩张，或伴有丘疹、脓疱或鼻赘，称为酒渣鼻，多因肺胃蕴热，热*凝结，日久瘀阻所致。
鼻柱溃陷多见于梅*患者；鼻柱塌陷，兼眉毛脱落，为麻风恶候。
鼻翼扇动鼻翼因呼吸急促而扇动，也称鼻扇。多为肺气不利，宣降失常，多见于哮病、喘病等。新病多为痰热，久病而汗出者是肺气衰竭之危候。
鼻腔出血称为鼻衄。外感引起者，多见于风热壅肺；实证出血量多，色深红质稠者，多因肝火犯肺，或胃火上炎，灼伤血络；虚证出血色淡红而质稀，多因脾不统血，血不循经而外溢所致。妇女经期鼻衄随月经周期而作，称为“倒经”，多因肝郁化火犯肺，或阴虚肺热。
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。易致气息难通，多属湿热邪*壅结鼻窍。
望口与唇口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。
1.望口口角流涎见于小儿，称为滞颐，多属脾虚湿盛，成人见之多为中风口歪不收。
口疮口腔内膜上出现*白色如豆大、表浅的小溃疡点，周围红晕，局部灼痛者为口疮。多因心脾积热，或阴虚火旺所致。
鹅口疮若小儿口腔、舌上满布片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，又称“雪口”。多因感受邪*，心脾积热，上熏口舌所致；也可为肾阴亏损，虚火上炎所致。
口之动态《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”：口张——口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。口噤——口闭难开，牙关紧闭，属实证；口噤不语，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；兼半身不遂，则为中风入脏之重证。口撮——上下口唇紧聚，为邪正交争所致；兼见角弓反张，多为破伤风患者；新生儿口撮不能吮乳，多为脐风。口僻——口角向一侧歪斜，见于风邪中络，或风中脏腑之患者。口振——战栗鼓颌，口唇振摇，常见于疟疾初起。
口动——口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，为动风。
2.察唇唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足、气血调匀的表现。
唇色淡白多属血虚或失血。
唇色深红多属热盛；深红干燥，属热盛伤津。
唇色青紫多属阳气虚衰，血行瘀滞。
唇色青黑因寒凝血瘀，或痛极血络郁阻所致。
口唇干裂为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致。
口唇糜烂多因脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致；唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。
唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。
望齿与龈齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望齿与龈可诊察肾与胃肠的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡。
牙齿动态牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风；咬牙齿介齿，多为热盛动风或痉病；睡中齿介齿，多因胃热或虫积等。
2.望牙龈牙龈色泽正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多因血虚或失血，龈络失养所致；牙龈红肿疼痛，多因胃火亢盛，火热循经上熏牙龈所致。
牙龈形态龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，常有渗血和脓液，称为牙宣，多因肾虚或胃阴不足。牙龈溃烂，流腐臭血水，牙齿脱落，口气腐臭者，称为牙疳。多因胃腑积热，或外邪引动，邪*上攻牙龈所致。
齿衄牙缝出血，称为齿衄。多因胃火上炎，或胃肾阴虚，或脾不统血所致。
望咽喉咽喉是经脉循行交会之处，又是呼吸、饮食之门户，与五脏六腑关系密切，其中以肺、胃、肾病变为主。健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，发音正常，食物下咽顺利。
1.红肿新病咽部深红，肿痛较甚，多属实热证，因风热邪*或肺胃热*壅盛所致。
久病咽部嫩红，肿痛不甚，多属阴虚证，因肾阴亏虚、虚火上炎所致。
若咽部淡红漫肿，疼痛轻微，多因痰湿凝聚所致。
咽喉部一侧或两侧喉核红肿突起，形如乳头，或如蚕蛾，表面或有*白色脓样分泌物，咽痛不适者，为乳蛾，又名喉蛾。因风热外侵，邪客肺卫；或肺胃热盛，壅滞喉核；或肺肾阴虚，虚火上炎，气血瘀滞所致。
咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽、语言困难，身发寒热者，为喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热*客于咽喉所致。
2.溃烂新病咽部溃烂，分散表浅，周围色红，为肺胃之热轻浅；若溃烂成片或洼陷，周围红肿，为肺胃火*壅盛，蒸灼肌膜而致；咽部溃腐浅表分散，反复发作，周围淡红，多属虚火上炎；若成片洼陷，周围淡白或苍白，久不愈者，多为气血不足，肾阳亏损，邪*内陷所致。
3.伪膜咽部溃烂表面所覆盖的一层*白或灰白色膜，称为伪膜。若伪膜松厚易拭去者为病轻，为肺胃热浊之邪上壅于咽所致；若伪膜坚韧不易拭去，强剥出血，或剥后复生，伴犬吠样咳嗽、喘鸣者为病重，此为“白喉”，因外感时行疫邪，疫*内盛，或热*伤阴所致。
三、望颈项颈项是连接头部和躯干的部分，其前部为颈，后部为项，合称颈项。颈项内有呼吸气道与饮食路径，又是经脉上达头面必经之处。颈项经脉阻滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦可在颈项部反映出来。观察颈项应注意其外形和动态变化。
外形变化1.瘿病颈前结喉处，单侧或双侧，有肿块突起，或大或小，可随吞咽上下移动，称为瘿病。多因肝郁气结，痰凝血瘀，或因水土失调，痰气凝结所致。
2.瘰疬颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠，称为瘰疬。多由肺肾阴虚，虚火灼液，结成痰核；或因外感风热时*，气血壅滞于颈部所致。
动态变化1.项强指项部筋脉肌肉拘紧或强硬，俯仰转动不利。伴头痛，恶寒，脉浮，多为风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致；伴高热神昏，甚则抽搐，多属热极生风；睡醒后突觉项强不便，为“落枕”，多因睡姿不当或风寒客于经络，或颈部肌肉劳损所致。
2.项软指颈项软弱，抬头无力。小儿项软，多因先天不足，肾精亏损，或后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿；久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。
3.颈脉搏动指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显。可见于肝阳上亢或血虚重证的患者。
4.颈脉怒张指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的患者。
四、望躯体望胸胁胸属上焦，内藏心肺等重要脏器，为宗气所聚，是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头属肝经。胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁可以诊察心、肺的病变，宗气的盛衰，以及肝胆、乳房等的疾患。
正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径，小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。
1.扁平胸胸廓前后径较常人明显缩小，呈扁平形。多见于肺肾阴虚、气阴两虚的患者。
2.桶状胸胸廓较前后径增大，左右径相当，呈圆桶状。多为素有伏饮积痰，壅滞肺气日久，或肾气不足，不能纳气所致。
3.鸡胸胸骨下部明显向前突出，形似鸡之胸廓畸形。因先天禀赋不足，肾精亏虚，或后天失养，脾胃虚弱，骨骼失于充养所致，常见于小儿佝偻病。
4.肋如串珠肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠。多见于佝偻病患儿，因肾精不足，或后天失养，发育不良所致。
望腹部腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。
正常人腹部对称、平坦，直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，老人和小儿腹部略呈圆形。
1.腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线。若腹部胀大，伴周身俱肿者，为水肿病，因肺脾肾三脏功能失调，水湿内停所致；若仅腹部肿大，四肢消瘦者，为鼓胀，多因肝脾肾受损，气滞血瘀水停。
2.腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线。腹部凹陷如舟状，肌肉松弛失去弹性，伴形体消瘦，可见于久病脾胃气虚，机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的患者；若腹皮甲错，深凹着脊，称“肉消着骨”，为脏腑精气耗竭，属病危。
3.腹露青筋腹部皮肤青筋暴露。常与腹部膨隆同时出现，可因肝郁气滞，脾失健运，气滞湿阻，或脾肾阳虚，水湿内停等导致气血运行不畅，脉络瘀阻所致，可见于鼓胀重证。
密切相关。腰为身体运动的枢纽，为肾之府。
正常人腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。
1.脊柱后突脊骨过度后弯，以致背高如龟，称为“龟背”，俗称“驼背”。若见于小儿，多因先天不足或后天失养，肾精亏虚，骨髓失充，督脉虚损；若见于成人，多为脊椎疾患。若久病见后背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。
2.脊柱侧弯脊柱的某一段持久地偏离身体正中线，使脊柱形成侧向弧形或“S”形。多因发育期坐姿不良，或先天禀赋不足。
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