治*必治血，血行*易却治*需解*，解**易除治*要治痰，痰化*易散
已故名医关幼波在中医治疗肝病方面卓有建树，对*疸病辨治大胆创新，曾提出，“治*必治血，血行*易却；治*需解*，解**易除；治*要治痰，痰化*易散”。笔者通过跟师学习中所遇2例疑难*疸治疗过程的分析，体会了关幼波治疗*疸的思路和方法。
病案举例
病案1患者，女，43岁，年4月21日初诊。主诉：身*、尿*5周余。患者6周前无明显诱因出现肝区钝痛，伴上腹不适，医院注射“止痛针”1支(具体不详)。2～3天后发现面目*染、尿*，且不断加重，伴胃脘隐痛，并出现陶土色大便1次，医院住院诊治。入院后检查HBsAb(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)，其余病*病源学检查均为阴性。B超提示：肝弥漫性病变，胆囊内胆汁瘀积，脾稍厚，肝内外胆管无扩张。腹部CT检查未见异常。入院治疗1周余，*疸继续加重，于是出院在某院服中药汤剂，1个月后病情依然如故，遂慕名来关幼波处就诊。
自述呃逆、纳差，食后胃脘堵胀，两胁胀满，大便干、难解，尿*赤如酽茶，乏力，夜寐欠安。闻其语声低微、口中恶味，观其面色黯*无光泽，巩膜色金*。舌质暗，苔白稍厚，脉沉。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)U/L，总胆红素(TBIL).4umol/L，直接胆红素(DBIL).1umol/L，碱性磷酸酶(ACP)IU/L，总胆汁酸(TBA)umol/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)U/L。
证属肝胃不和，血分湿热，痰瘀阻络。治宜舒肝和胃，清利湿热，活血化痰。处方：*参10克，醋柴胡10克，茵陈20克，旋覆花10克，生赭石10克，杏仁10克，橘红10克，藿香10克，白术10克，*芩10克，香附10克，白蔻仁6克，泽兰20克，金钱草10克，草河车10克，车前子10克，郁金10克，藕节10克。7剂，水煎服，每日1剂。服药7剂后，自觉胁胀、呃逆减轻，仍纳差，脘堵，*疸如前。前方加强理气活血之功，加白茅根30克，赤白芍各15克，郁金10克，炒莱菔子10克。14剂，服法同前。又服14剂后，尿*、身*明显减退，面部晦暗之色渐转明亮，脘堵胁胀已消，纳食明显增加。复查总胆红素(TBIL)68.21umol/L，直接胆红素(DBIL)54.1umol/L。此邪气渐退、正气已虚之象，治疗逐渐增加益气健脾之剂。先用生*芪30克，逐渐加至生*芪克，予冬虫夏草5克，西洋参10克同服。15天后*疸尽退，纳食正常，面色转红润，复查胆红素、肝功能均正常。改以益气养阴、滋补肝肾之剂巩固1个月，病获痊愈。病案2患者，男，36岁，年6月1日初诊。主诉：*疸半月余。患者1个月前曾发高热2天，到某院门诊诊治，服中西药(具体不详)3天后体温逐渐降至正常，但全身出现*染，尿色深*如茶，即住院治疗。实验室检查：总胆红素(TBIL)umol/L，直接胆红素(DBIL)umoL/L，肝功能基本正常，甲肝抗体(+)，余病*检查均阴性。行逆行胆管造影检查，确诊为硬化性胆管炎。患者住院15天，经治疗效果不显，实验室检查总胆红素(TBIL)停留在umol/L以上，医院就诊。患者述乏力重，自汗盗汗，尿深*，大便色发白或稀而不爽，每天3～4次，全身皮肤瘙痒，纳食尚可。舌质暗，苔白厚，脉沉弦。证属气虚湿热阻滞，胆道不利。治宜益气清热利湿，活血利胆退*。处方：生*芪克，茵陈10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，柴胡10克，赤白芍各15克，当归10克，香附10克，泽兰10克，金钱草10克，车前草10克，白茅根30克，藕节10克，蒲公英10克，猪苓10克。服药40剂后，*疸明显消退，乏力减轻，自汗、盗汗止，皮肤瘙痒仍如前。复查总胆红素(TBIL)umok/L。前方加强凉血燥湿之力，加地肤子、苦参、苍术。又服20剂，患者皮肤瘙痒渐瘥，肝区稍不适，胸闷，下肢沉重。实验室检查总胆红素(TBIL)降至42umok/L。上方去地肤子，加白术、旋覆花、生赭石加强健脾燥湿、化痰活血作用，继服20剂后，*疸全消，小便色正常。复查胆红素均降至正常。再加茯苓、青皮、白芍扶其阴，固护脾胃，巩固治疗，以获全效。病案分析：重视辨证，首先分清虚实病例1两胁胀满，食后胃脘堵胀，呃逆纳差，属肝胃不和。治疗在疏肝和胃的基础上清利湿热，活血化痰退*。首方即用旋覆花、生赭石、醋柴胡、香附、白蔻仁、郁金重镇降逆，理气和胃。病例2乏力重，自汗盗汗，大便稀，每天3～4次，证属正气亏虚，治疗补气扶正为重点，兼清利湿热、活血利胆。首方重用生*芪克，补益正气；以杏仁、橘红和胃化痰，时刻顾护胃气，缓缓图之；旋覆花、生赭石重镇之力过强，恐伤正气，待正气渐复后才用。关幼波先生在具体的辨证指导下加以施治，分清虚实抓重点，获得奇效。解*活血化痰，贯彻始终*疸或为外感湿热疫*，或为湿热内蕴，日久酿*，湿热夹*胶固难解，瘀阻血脉而发病。湿热邪盛助其*势，*盛湿热鸱张，两者成为互助之势。*邪不去，湿热难解，*疸难消，故退*必解*。*疸为湿热瘀阻血脉而成，病在血分，故治*当从治血入手，活血凉血。湿郁化热，热煎液成痰，痰阻血络，血液瘀滞，而致痰瘀互结，气机阻滞，脉道不通使*疸加重，故治*必化痰，化痰又当结合理气、活血之法。病例1中以旋覆花、生赭石活血化痰降逆气；杏仁、橘红化痰和胃；*参、白术健脾燥湿；藿香醒脾，助水湿运化；*芩、草河车清热解*；泽兰、郁金、藕节、香附活血行气；车前子利水湿；金钱草、茵陈清热解*，利湿退*。病例2中以生*芪益气运化水湿，通行血脉；茵陈、车前草、蒲公英清热解*，祛湿退*；杏仁、橘红化痰和胃；白芍、当归养血行血；柴胡、香附、泽兰、白茅根、藕节理气活血兼利血分湿热。两例虽然辨证不同，治法各异，但都离不开解*、活血、化痰，终使*疸得以消退。后期扶正祛邪，以治根本疾病后期，邪退正衰，关幼波强调加强扶正作用，使正气恢复，邪气尽除，斩草除根，以防邪气死灰复燃，达到根治的目的。病例1在邪退过程中，逐渐加重补益药物，先用生*芪皮，后改生*芪，不断加量，最后加冬虫夏草、西洋参补肾益气。病例2始终以扶正祛邪并行，后期合用健脾和胃固营的茯苓、青皮、白术、白芍以收全效。重视气血辨证，倡导八纲结合气血的“十纲辨证”是关幼波的基本学术思想。慢性疾病、疑难疾病从“痰瘀”论治，是关幼波的经验特点。针对*疸，关幼波认为，该症系湿热入于血分，痰湿瘀阻血脉，胆液外溢而发病，强调应从血分论治，在活血解*、化痰通络基础上辨证施治。
关幼波治疗肝病方法论
关幼波言：明者通晓也，达者通达也。医不在“名”而在“明”，不做沽名钓誉之辈，要做明白医生，不仅要做通晓医理之医，更要做通晓医德之儒。
承袭祖志达儒明医
关幼波祖上第七代为清康熙廉吏施仕伦(号称施公)的贴身护卫关太，人称大刀关太，后累官至京城九门提督。康熙赏地几处，清河为其中一处。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。方隅在《医林绳墨》中提出：“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则，该法首见于《难经》、《金匮要略》。然而，肝病传脾及其未病先防的思想则源于《内经》“风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”。《难经》指出：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”《金匮要略》又进一步指出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝病“实脾”谓之上工之举。关幼波，已故著名中医学家，多年从事肝病的理论及临床研究。他尊崇历代医家思想，根据临证经验又提出自己的独特观点。他强调治病求本，注重人体内在因素，重视气血化生之源、运湿之枢纽的后天之本——脾胃功能，不仅在肝病的治疗中，提出了“调理肝、脾、肾，中州要当先”的治则，在各科杂病的辨证施治中也极为重视健脾运化，以固“后天之本”。治疗一些危重疾病，如肝癌，强调以扶正为主，祛邪为辅，而不宜予以破血消痞之品以及苦寒伤胃之剂，认为注意调理脾胃，此乃“有胃气有生也”。在临床上，关幼波讲求治病求本，首辨邪正虚实。慢性病*性肝炎的治疗
在慢性病*性肝炎的治疗中，通过长期的临床实践，关幼波提出：扶正祛邪，调理气血：慢肝多以正气虚(包括肝、脾、肾、气血、津液)为矛盾的主要方面，开始是由于湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成“因病而虚”，逐步形成脏腑气血功能失调和机体防御能力减弱，以致正不抗邪，招致湿热内侵，造成“因虚而病”。
调理肝脾肾，中州要当先：关幼波对慢肝辨证施治，基本上是以脏腑、气血论治为原则，且以扶正治其本，祛除余邪治其标。治疗中注意调理中州，稍佐祛邪，使之湿热余邪无处藏身，更无由以生。若湿从寒化，以致脾肾阳虚，中气不运，当以健脾助阳，温化寒湿，仍以调理中州为要。早期肝硬化的治疗对于早期肝硬化(肝硬化代偿期)之病机，关幼波认为，气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热*邪稽留血分是标。所以在治疗上，应以补气活血，养血柔肝为基础，以益气健脾养血治中州为关键，中州运化，后天得养，水谷充沛，五脏六腑得充。继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自消而得柔润，功能始恢复。在治疗中重视健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期(肝硬化失代偿期)阶段，关幼波认为，本病有痰血瘀阻、腹水等邪实的一面，又有肝脾肾虚损、气血大亏的一面。虚中夹实，实中夹虚，虚实夹杂。其正虚为本，邪实为标。因此，在治疗上以扶正为本，逐水为标，以扶正为常法，逐水为权变。水的代谢，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。气为血帅，气旺血生，气帅血行，恶血久蓄，正气大伤，血失其帅。故应补气扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效。见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，健运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血。
治疗肝硬化腹水的基本方：生*芪50克，当归10克，白术10克，茵陈30克，杏仁10克，橘红10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，泽兰20克，香附10克，藕节10克，车前子15克，木瓜10克，厚朴15克，生姜3克，大腹皮10克，丹参15克。
方中以当归补血汤为君，二芍、泽兰、丹参、香附、藕节佐之。君药中重用生*芪，补气扶正以帅血行，更能走皮肤之湿而消肿，可重用30克～克，无任何副作用。二芍味酸入肝，凉血活血，为缓急止痛养肝之要药。丹参功同四物，能养能行。泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，胎前产后均可应用，药力在中焦，横向运行，与桃仁、红花不同。香附、藕节为血中气药，气血兼行，藕节还兼有开胃之长。臣药白术、茯苓健脾运湿，以杏仁、橘红、木瓜、厚朴、腹皮、茵陈、车前子为佐。杏仁、橘红辛开苦降，醒脾开胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，调胃不上脾，舒肝不伤气，柔肝止痛，为调和肝胃之要药。厚朴、腹皮行气利水而消胀。茵陈、车前子清热祛湿，利水消肿而不伤阴，有*疸无*疸均可使用，少佐生姜辛温醒脾，为方中之使药。
此方药性力求平和，无峻猛之品，立意于“疏其血气，令其条达，而致和平”。方中包括了补气养血扶正、行气活血、健脾利湿、清热化痰、利水消肿等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。
关幼波善用*芪，在中医学中*芪具有补气升阳、固表止汗、托*排脓、利水消肿、敛疮生肌之功效。现代药理研究表明，*芪中的*芪多糖有明显促进淋巴细胞分泌白细胞介素-2的能力，能增强NK细胞、巨噬细胞等的免疫杀伤作用，*芪皂甙具有抗肝损伤作用，能减轻肝中*引起的病变。*芪能提高机体非特异性和特异性免疫功能，增强抗御病原体感染的能力。*芪有益气升阳的作用，可改善血液流变学，改善肝脏血液循环，并有一定的抑制HBV-DNA复制的作用。*芪能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质胶原细胞合成，促进细胞免疫，增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能，提高淋巴细胞转化率，诱导干扰素生成增加，增强人体免疫，保肝及防止肝糖原减少。*芪可有效清除氧自由基，有抗氧化作用，能促进肝细胞的再生。
总之，肝之为病，治脾为先，是关幼波先生治疗慢性肝病的一大特色。对于后世在治疗肝病时的免疫调节、增强免疫力、预防肝纤维化等方面起到了重要的指导作用。
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