患者48小时前进食油腻食物后开始出现右上腹部绞痛，呈阵发性发作，向右肩背部放射，伴呕吐胃内容物一次，量约ml，随后出现寒战、发热（体温未测），皮肤巩膜出现*染，小便呈浓茶样，医院急诊，予消炎、解痉止痛药物（具体治疗不详），腹痛有所缓解，但仍有发热及皮肤巩膜*染，4h前再次发作占上腹部绞痛，量持续性，伴高热(40℃)，呕吐二次量约ml，随即来我院急诊并收入院。患者自起病以来精神欠佳，进食少，无排白陶土样便，小便量少。
既往无肝炎、高血压、糖尿病病史，无手术、外伤及药物过敏史。
体格检查：T40℃，P次/分，R24次/分，BP14/9kPa，体重50kg。患者神清，但烦躁不安，发育正常，营养一般。皮肤巩膜中度*染，皮肤干燥、弹性差，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及。眼窝凹陷，双侧瞳孔直径4.0mm，等大等圆，对光反射灵敏。唇舌干燥。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，呼吸稍促，双肺呼吸音清。
未闻及干、湿性啰音。心率次/分，心律整齐，心音强，未闻及杂音。腹部检查见外科情况。脊柱、四肢无畸形，四肢稍无力，双膝腱反射减弱，未引出病理性神经反射。
外科情况：腹平坦，未见胃肠蠕动波，右上腹肌较紧张，右上腹及剑突下有压痛伴反跳痛，余腹部无压痛、反跳痛，肝肋缘下2cm可触及，无触痛，Murphy征(±)，腹水征(--)，双肾区无叩击痛，肠鸣音较活跃。
辅助检查：
血常规：红细胞4.45x/L，Hbg/L，白细胞18x/L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08。
尿常规：胆红索(++)，尿胆原(-)，蛋白(-)，尿糖(-)，酮体(-)。
血生化检查：Na+mmo/L，Cl-mmol/L，K+3.2mmo/L，Glu6.0mmol/L，二氧化碳结合力14mmol/L，BUN6.8mmol/L，Cr10umol/L。
X线：心肺正常，腹部未见异常X线征。
心电图正常。
讨论
实习医生A：本例的病情特点为：①女性，45岁；②右上腹绞痛伴寒战、发热、皮肤巩膜*染；③失水征明显；④体检右上腹肌较紧张，右上腹及剑突下压痛伴反跳痛，Murphy征(+)；⑤白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿胆红素(++)；⑥血钾降低。
实习医生B：根据患者的病情特点，有Charcot三联征，即右上腹绞痛伴寒战、发热、*疸，急性胆管炎的诊断是明确的。其他诊断尚包括：①中度等渗性脱水；②中度代谢性酸中*；③低钾血症。
教师：急性胆管炎是胆道感染的一种类型，它与急性胆囊炎在临床表现上有什么主要不同之处？引起急性胆管炎最常见的原因是什么？
实习医生C：急性胆管炎患者多伴有梗阻性*疸，且全身中*症状较重如高热、寒战；而急性胆囊炎多不伴有*疸，一般全身中*症状较轻。胆管结石是引起急性胆管炎最常见的原因，由结石嵌顿在胆总管下段引起胆道梗阻进而继发感染。其他如胆道蛔虫、肿瘤等也可引起胆管炎，但较少见。
教师：该同学的回答是正确的。但应注意，一般胆总管结石绝大多数是继发性的，是由胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管所致。而原发于胆总管的结石则较少见。因此，对胆管炎的病人除了要了解胆总管的情况外，还要详细了解胆囊及肝内胆管的情况。B超是一项简便而有效的检查手段，其他常用的尚有内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)等。该病例的诊断现已明确，应如何治疗？
实习医生D：对该病例首先应采取内科保守治疗，待急性炎症控制后，再详细检查了解胆道情况，然后行彻底手术治疗。具体的治疗措施包括：①禁食；②胃肠减压；③纠正水电解质酸碱平衡紊乱；④静脉应用谱抗生素；⑤其他，如补充维生素K等。
教师：该病人存在明显水电解质酸碱平衡紊乱，应如何制定首个24h补液方案?
实习医生E：首个24h补液量的计算应包括已丧失量、生理需要量和额外损失量三个方面。
①补充已丧失量(中度等渗性脱水，以5%GNS补充，按6%体重计算，先补1/2量)：50x6%x1/2=ml；
②补充生理需要量ml，其中5%GNSml,，10%GS0ml；
③补充额外损失量：a.肾液ml(5%GNS和10%(S各补2/3和1/3，分别为ml和ml)；b.发热(40℃),50x3x4=ml(其中5%GNS和10%GS各30ml)；
④纠正代谢性酸中*：先补1/2量，5%NaHCO3量=(27-14)x50x0.5x1/2=.5ml(在盐水中扣除)；
⑤补钾(10%KCl)；生理需安最30ml+胃液损失6ml+低钾血症补充25ml≈总量60ml。
合计24h补液总量=0+0+++60=ml，其中5%GNS=0+++-=ml,10%GS=0++=0ml，5%NaHCO3=ml，10%KCl60ml。
教师：虽然多数情况下急性胆管炎可经内科保守治疗控制炎症，但有部分病人需急诊手术治疗，那么在何种情况下考虑急诊手术治疗?
实习医生F：急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)需急诊手术治疗。此时远端胆管完全梗阻，胆管内充满脓性胆汁,随着胆道内压力不断增高，脓性胆汁反流入血，引起全身严重的中*症状。病人除了有一般胆管炎的Charcot三联征外，尚出现体克和神经精神症状。对此类病人应在必要的术前准备后紧急手术行胆总管切开减压引流，手术目的是为了挽救病人生命，力求简单而有效，术中不强调取净结石。残留结石待二期手术再彻底治疗。
教师：假设该患者经内科保守治疗后炎症消退，B超检查在只发现胆囊结石。那么此病例是否需做胆囊切除术？术中是否需探在胆总管？
实习医生G：此病例需做胆囊切除并同时探在胆总管。对胆囊结石行胆囊切除术者，如有以下情况应同时行胆总管探查：①有梗阻性*疯病史；②手术中发现胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫；③术中胆管造影显示有胆管结石；④术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，管壁炎也炎变增厚；⑤术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆计或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。
实习医生H：老师，胆总管探查后为什么不直接縫合胆管壁切口而要放置T管引流？拔除T管有哪些指征？
教师：胆总管探查后必须放置T管引流，这是由于一方面胆总管的血液供应相对较差，直接缝合胆管壁切口可能愈合不良；另一方面术中探查胆总管下端容易导致术后早期Oddi括约肌痉挛、水肿，胆总管下端部分不通，胆道内压升高。在这两种情况下，若不放置T管引流而只简单地缝合胆管壁切口，术后极易发生胆瘘。
拔除T管的指征包括：①术后2周以上，这是由于连接胆总管和腹壁的管瘘壁要2周才够坚实，过早拔除易致管壁破裂引起胆汁性腹膜炎；②病人无症状；③T管每天的引流量不超过-ml；
T管造影显示无残留结石、胆总管下端通畅；⑤夹闭T管24小时无腹痛、发热、*疸发生。对本案例的思考：
急性梗阻性化脓性胆管炎，属于重症胆管炎，需立即急诊手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎的发生和发展与多个因素相关，其中起主要作用的是胆道梗阻和感染，两者互为因果、互相促进。
当胆道存在梗阻因素时胆汁淤积，细菌易于繁殖，引起的感染常为需氧菌和厌氧菌混合感染,需氧菌多为大肠杆菌、克雷伯菌、肠球菌等。胆汁呈脓性，胆管壁充血水肿，甚至糜烂。如果梗阻因素不解除，胆道压力将持续上升，当压力超过2.94kPa(30cmH2O)时，肝细胞停止分泌胆汁，脓性胆汁可经毛细胆管-肝窦返流进肝静脉。此外，脓性胆汁还可经胆管糜烂创面进入相邻的门静脉分支，或经淋巴管途径进入体循环。进入血循环的胆汁含有大量细菌和*素,可引起败血症、全身炎症反应、感染性休克。病情进一步发展,将出现肝肾综合征DIC，MODS而死亡。
因梗阻位置不同，其病理特点也不一致。当梗阻位于胆总管时，整个胆道系统易形成胆道高压，梗阻性*疸出现早。当梗阻位于肝内胆管时，局部胆管出现胆道高压并扩张，虽然局部胆血屏障遭受破坏，内*素也会进入血内，但发生败血症、*疽的几率较少。
急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的关键是及时胆道引流，降低胆管内压力。
(一)支持治疗
及时改善全身状况,为进一步诊治创造条件。主要措施：①监测生命体征，禁食水，吸氧，高热者予物理或药物降温。②纠正休克，包括快速输液，有效扩容，积极纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，必要时可应用血管活性药物。③联合使用针对需氧菌和厌氧菌的抗生索。④维护重要脏器功能。
(二)胆道引流减压
只有及时引流胆道、降低胆管内压力，才能终止脓性胆汁向血液的反流，阻断病情进一步恶化，减少严重并发症发生。根据不同分型，可选择内镜、介入或手术等方法，以简便有效为原则。
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